心梗早期诊断指标--心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）

心血管疾病是常见病多发病。以心肌梗死为例其特点是发病急病情重，抢救生命的关键是早诊断早治疗。权威心脏病专家Rawies J. 认为“AMI后 <1 h 内得到治疗死亡率约为1%，发病后 6 h 得到治疗，死亡率约为10～12%，假定呈线性关系，则每耽误 30 min 死亡率约增加1%。”因此心梗的诊治时间就是生命。

传统的实验诊断常用肌钙蛋白(cTnI)、肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶（CK-MB）作为心梗的辅助诊断指标。近年心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）新试验，可在心梗发生后0.5-3h就开始增高，是早发现的慧眼指标对心梗的早期诊断有极其重要的价值。

本文主要介绍（H-FABP）的临床意义，由于心梗等心血管病的多样性和多变性，发病不是孤立的常互为因果且受多种因素的影响，也没有一个实验指标能反应全面的，因此对心血管疾病从预防到诊断治疗密切相关的HsCRP、SAA、NT-proBNP、D-Dimer，心肌三项等八大指标的临床协同和互补性同时作简要介绍。

所谓慧眼就是其它指标不具备的早期诊断价值。健康人群：0-5.5ng/ml，近年已成为国内外关注的心肌损伤标志物之一。H-FABP的分子量很小，可以快速释放入血，最快在心肌损伤30min时血液中可检出，H-FABP在非心肌组织当中表达极低或不表达，由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感，动员脂肪酸供能，导致了心肌细胞中的H-FABP迅速升高 。

上图显示了H-FABP在心肌发生损伤后在血液中出现的时间最早、浓度最高，因此在临床上可用于：   

1）早期诊断心肌梗死
        H-FABP最快可以在心肌损伤30min时在血液中检出6h内实现诊断治疗。在AMI发生2h有高达43.5%的患者血液中H-FABP阳性；释放后24h恢复正常，可以用于AMI病程中有无再梗死以及梗死有无扩展的判断。

2）评估心肌梗死面积（值大量升高与梗死面积有良好相关性）； 

3）评估再灌注损伤 （溶栓后30分钟与治疗前比，升高1.5倍判定再灌注的准确率为100%）； 

4）心力衰竭严重程度及预后评估，H-FABP浓度与心力衰竭程度呈正相关:心功能越差，H-FABP 升高的比例越高；

5）急性冠状动脉综合征中的应用 
        H-FABP在急性冠脉综合症（尤其是胸痛发作6小时内）的一个高敏的早期标志物，心肌缺血性损伤出现后，H-FABP在胸痛发作后1-3小时发病早期即迅速释放，在血液中被发现，6-8小时达到峰值而且血浆水平在24-30小时内恢复正常。

心肌三项 （cTnI、MYO、CK-MB）是心梗辅助诊断最常用的指标，cTnI与H-FABP联合应用更增强对心梗诊断的敏感性、特异性；心肌细胞损伤后4～6h外周血中出现cTnI升高，12～24h达峰值，增高可持续3～10d，覆盖并跨越了CK－MB的诊断窗口期，cTnI仅存在心肌细胞中，在骨骼肌受损时无交叉反应，因此特异性和敏感度高，为AMI的诊断“金标准”。在发病12～72ｈ，cTnI敏感度达100％(诊断时间窗口较H-FABP更长) ，72～150ｈ为70％。而发病12ｈ，肌红蛋白敏感度开始下降，到24ｈ已不能用于诊断。

       与MYO组合可区分心肌或骨骼肌损伤、肾衰可引起MYO升高。Mb /H-FABP比值对鉴别损伤更有意义通常心梗病人比值为0～5；而骨骼肌损伤比值为20～70可有效鉴别。但亦有作者认为骨骼肌也存在H-FABP，在肾功能不全时亦有影响。

H-FABP与NT-proBNP (N末端B型利钠肽)联检可增强对心衰诊断的敏感性和特异性。

心力衰竭通俗地讲就是多种原因导致心脏无力干活时, 血液不能有效地送至全身，是各种心脏病发展到终未期的临床综合症状，是心血管疾病导致死亡原因的“头号杀手”。

全世界心衰患者约有1.17亿其中我国有2997.1万,占世界总数的25.6％。因急性心肌梗死和心衰导致的死亡占心血管病总死亡人数的50％以上，社会的老龄化更促使心衰病人急剧增加。

       美国FDA建议正常人群NT-proBNP的参考值为：75岁以下者＜125pg/ml，75岁或以上者＜450pg/ml。 当50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L，50-75岁＞900 ng/L，75岁以上＞1800 ng/L时，应诊断为急性心衰。

       H-FABP与NT-proBNP联检既可辅助诊断心衰，H-FABP水平升高与心衰有明显的关联性可提示预后不好，对心衰的早期诊断、心功能及预后评价有重要意义。Komanura等发现H-FABP＞5.4ug/L病人生存期明显降低。

心血管疾病中血栓病占了很大的比重，例如静脉血栓、肺栓塞、DIC、心梗和脑梗等。D-二聚体正常参考值＜0.3mg/L，检测时间要求强，是临床辅助诊断抢救生命的重要指标！临床应用主要是二个方面：

血栓性疾病的辅助诊断

较血小板等指标有更高的敏感性和极佳的阴性预测能力对血栓形成阴性排除的价值更大。血栓形成后，肾功正常时，循环中的D-二聚体半衰期约6h；影响因素：血栓的机化、陈旧性血栓或被包裹将影响溶栓效果致结果不增高。

溶栓药物应用剂量的指导指标

D-D变化的基本规律：增高→溶栓后→更高→降低(伴临床症状好转)；持续高值溶栓药剂量不够或不敏感;正常后又开始增高，又有新血栓形成。

医生可根据数据变化应用药物等多措施干预可有效降低发病率。美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏病协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类和风险预测：即<1mg/L为相对低危险，1.0~3.0mg/L为中度危险，>3.0mg/L为高度危险，建议给予抗炎与抗栓同时治疗，>10mg/L 表明可能存在其他感染。 

       hsCRP作为心血管疾病长期趋向性风险预测指标，虽敏感性较高但特异性不尽人意，例如个别人hsCRP值较长时间>3.0mg/L但也未见发病，给风险预测可信性打了折扣。

美国心脏病学院的David A等人研究发现，SAA(血清淀粉样蛋白A)浓度升高与急性冠状动脉综合症患者死亡率成正相关，SAA可作为不稳定心绞痛等心血管疾病发生风险的独立预测因子。SAA浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能性呈正相关，因此选用心血管事件的另一个独立指标SAA可以作为心血管事件危险因素的趋向性和预后的评估的又一个新指标，SAA和hsCRP二个指标的全部增高将对预测发生心血管事件危险性的意义更大，风险预测的可靠性更好。这是SAA 与CRP指标联合用于细菌病毒感染辅助鉴别的意义外，对心血管病危险分类的预测是又一重要诊断功能。 

总结

心血管疾病临床表现的多样性决定了不可能用一个检验指标来涵盖全面。因此必须根据临床需要联合应用合理组合可提高诊断的正确率。以上介绍的新试验H-FABP和心肌三项、NTproBNP 、hsCRP 、SAA 、 D二聚体等八项试验，可在心血管不同疾病、不同阶段应用。H-FABP对心梗有早期诊断的意义，与NTproBNP联用对心衰的早期诊断更有帮助；D二聚体对血栓病的诊断和溶栓治疗指导所必需；而hsCRP 、SAA可对心血管疾病的风险预测，合适的预防保健措施和实验指标的监控能早诊早治可有效降低发病率。